目標設定について

目標設定(TKA編)

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さて今回は、目標設定(TKA total knee arthroplasty:人工膝関節全置換術編)ですね。

目標設定だけでなく、TKA術後の理学療法、リハビリの進め方についていきましょう。

注意点は病院によって術後の器具や、方法が違うので、確認してくださいね。

特に普通のTKAと、Mis-TKAでは、全くと言っていいほど結果が違うので要注意ですね。

ちなみに何が違うのかと言いますと、
Mis-TKAは最小侵襲法という手術方法で、手術の切り口がとても小さな手術という方法です。

私の勤めている病院では、取り入れてないので、今回は省きます。

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私の勤めている病院では、対象者が幅広いために、(手術野が広くないとならない症例が多いので)いわゆる TKAとなっています。

ちなみに全症例ZIMMER PS typeです。

手術の切開は
medial parapatellar approach
ですね。

他にも皮膚切開の方法はありますが、私の勤めている病院では、これです。

では、リハビリの進め方などをいきましょうか。

TKAで気をつけないといけないことは、DVT(深部静脈血栓症)ですね。

しっかりlabo dateをみて、D- dimerの値に注意しましょう。
目安になりますからね。

気をつけることは、D-dimer高値だからといって、全てDVTではないですね。

逆に低値だからと言って、全くDVTではない。ということもないので、注意しましょう。あくまでも確立ですからね。

ちなみにDVTが見つかると患者様の多くは不安を訴えられますが、TKA術後の約40%の方に見られると言われるということを知った上で、個人的な見解を伝えることが良いと思いますよ。

さて、まずは、一般的なTKAの話をしましょう。前に書いた通りまずはスタンダードを知らないといけませんね。

よくあるTKAの目標設定は
手術後3週間でT字杖を使用して歩行、階段昇降可能での自宅退院。その後外来リハビリへ繋ぐ流れが多いですね。
この流れだと、多くの場合は膝の角度の目標は術前の角度というところだと思います。

では、少し細かいところを考えながら虎王考え、行なっているリハビリですが、始めはやはり疼痛、腫脹の管理が一番ですね。

もちろん手術部は皮膚切開するわけですから、疼痛はありますね。

さらに実際に手術をご覧になられた方はよくわかると思いますが、骨を切ったり、膝の変形が強い場合は、ひざの周囲の組織をリリースしたりするために、物理的な疼痛が生じやすいですよね。

さらに、細胞の修復過程もあり、腫脹も見られますね。

つまり私虎王が思うところでは、TKA術後のリハビリで最初に大切になるのが、疼痛、腫脹の管理なわけです。

その方法は、私の場合は、まずは、術創部自体の癒着を作らないことを考えます。
そのために術創部に近い、浅層へのアプローチが大切です。
どうするかというと、皮膚運動学を学ばれている方は、イメージしやすいと思いますが、術創部の周りの皮膚(厳密には皮膚から脂肪組織までの間の層)を創部の方向へ集めていきます。
この時、膝はある程度屈曲位の方がいいですが、疼痛が生じやすいので、患者様の疼痛の具合をしっかりと評価しながら、無理のない範囲でいきましょう。90°ほど曲がる方でしたら、90°くらいがいいですね。

そして、目標設定と少し合わして話をすると、理想はリハビリ開始3日以内に車椅子座位を獲得したいですね。つまりは膝の屈曲角度がその時点で約90°です。
ADLは疼痛の具合で、靴履きや下衣の更衣ができればいうことありませんが、ゆくゆくできるようになるので、現時点では、無理しなくていいと思います。
さて、膝の角度でかんがえると、すごく順調に行く症例では、3日で90°。しかし、多くの場合は疼痛、腫脹の影響で困難なことが考えられます。その場合は1週間で90°獲得が次の目標ですね。そして、この1週間で90°が獲得出来ていれば、その後は大体順調に進むと思います。ちなみに今のところの角度は、アクティブの角度ですよ。
私の経験では、1週間で90°と言うのが、最初の目標になってきます。
そのためにまずは、疼痛と腫脹に対してアプローチしていくわけですね。
そして、10〜14日で、屈曲120°ですね。アクティブ120°と言うことは、パッシブでは、+10°と言うことになってきますね。

余談ですが、アクティブとパッシブの関係は上記の通りアクティブ+10°がパッシブがスタンダードです。
これは、movementのテキストに載っているので、よければ見て見てください。
一応書籍紹介の中の一冊です。
詳しいことが知りたい方は連絡ください。テキストの紹介も合わせてしますよ。

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さて、続きですね。
この頃つまり術後2週間になると、歩行は歩行器もしくはT字杖、早い方は独歩でも歩いている方もいますね。
はじめの評価の時の移動レベルと照らし合わせて決めて行くといいでしょう。
そして、3週間で退院といけばかなりいい調子で経過したと言うことですね。
さて、ここからは回復期の話となってきますが、一旦この辺りで終わって、次の回で回復期の話をするとしましょうか。

まとめとしては、
スタンダードは
3週間で杖歩行で、階段昇降可能となり退院。その後外来リハビリ!

そして目標設定としては、1週間で90°
2週間で120°で歩行器もしくは、杖歩行ですね。
そのためにまずは疼痛と腫脹の管理が大切で、特に術創部周囲の癒着へのアプローチが大切です!
DVTにも注意してくださいね。

では、今回はこの辺で失礼します。

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